Молба за полномошно за странство

По договор за финансиски лизинг бр. *

Назив на корисникот на лизинг *

Kорисникот на лизинг

Матичен или даночен број (правни лица) *

Kорисникот на лизинг

Место

Kорисникот на лизинг

Адреса

Kорисникот на лизинг

Име и презиме *

Kорисникот на лизинг

Мобилен телефон на лицето за контакт *

Kорисникот на лизинг

Email (лице за контакт) *

Kорисникот на лизинг

Марка *

Информација за превозното средство

Модел *

Информација за превозното средство

Регистрација *

Информација за превозното средство

Шасија броj *

Информација за превозното средство

Боja *

Информација за превозното средство

НАДВОР ОД ТЕРИТОРИЈАТА НА ДРЖАВАТА *

Во следните држави:

Зa период од *

Зa период од ден/месец/година

За период до *

За период до ден/месец/година

АВТОМОБИЛОТ ЌЕ БИДЕ УПРАВУВАН *

Лично од мене
* Ополномоштено лице од мене

* Давам согласност од името на друштвото претставувано од мене (правно лице)/ од мене погоре опишаниот автомобил да бидe управуван и одржуван во странство за погоре утврдениот период од ополномоштеното лице. *

Да, се согласувам.

Име и презиме